SKADESRAPPORT
Navn:
Adresse:
By.
Telefon.
Email.
  
Havneplads:Fartøjets navn:
Havne reg. Nr.:Police Nr.:
Skadesdato:Sted:
Beskrivelse af hændelsesforløb:
  
Ved tyveri. Er skaden anmeldt til Politiet: *
Oplyst journalnummer: *
Er kvittering modtaget fra Politiet: *
Hvis skaderne er forårsaget af trediemand: *
Fartøj: *
Reg.nr. *
Skadevolders Forsikringsselskab: *
Skadesvolders policenummer samt navn og adresse: *
Hvis der er modtaget assistance: *
Assistance modtaget af: *
Reg.nr. *Brt: *
Bugseret:(sømil) *Ønskes vederlag: *
Hensejlads:(sømil) *Ønskes vederlag: *
Anmeldt til agentur: *
Dato: *
Hvis der er modtaget assistance: *
  
Havn: *Dato: *
  
PrintSend