Navn:
Adresse:
By.
Telefon.
Email.
  
Agentur:
Fartøj:
Policenr.
Regnr.
 Det meddeles hermed til foreningen, jfr.Vedtægternes § 6, at undertegnede medlem har solgt ovennævnte fartøj til:
  
Navn:
Adresse:
By:
Tlf.nr.:
 Og forsikringsforholdet for min regning er herefter bragt til ophør i foreningen, jvf.
Vedtægternes § 6 stk. 1, dog med præmieberegning efter bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 6, litra b.
  
 
Er Præmien betalt for indeværende kvartal
Overtagelsesdato:
Andre aftaler i øvrigt:
Sted:
Dato:
  
 Underskrift
Print